关于进一步规范自治州医疗保险定点医药机构门诊刷卡管理工作的通知
发表时间:2018年11月07日
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博州人社字〔201870

关于进一步规范自治州医疗保险定点医药机构

门诊刷卡管理工作的通知

 

社会保险管理局、各县(市)人力资源和社会保障局,社会保险管理局:

    为进一步完善自治州基本医疗保险管理体系,加强自治州基本医疗保险定点医药机构管理,根据自治区人力资源和社会保障关于印发《自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办

法》的通知(新人社发〔201637)和关于印发《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》、《人力资源社会保障部社会保险事业管理中心关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(2016版)的通知》的通知(新人社办发〔201712号)及自治区人民政府办公厅《关于改进完善全区新时期医疗卫生有关工作的实施意见》(新政办〔201862号)、自治区改进完善新时期医疗卫生工作推进会精神,结合自治州实际,决定对自治州定点医药机构门诊刷卡工作进一步规范管理,现将有关事项通知如下:

一、规范管理的对象

自治州各定点零售药店和定点医疗诊所。

二、规范管理的重点

用社会保障卡个人账户基金购买生活用品、化妆品、食品、服装、奇石工艺品等非医药用品。

用社会保障卡个人账户基金购买与疾病无直接关系的健身或保健滋补品。

用社会保障卡个人账户基金购药时以药换药、购药后转卖药品、慢性病虚开用药、超范围用药、超计量用药。

将本人医保卡转借他(她)人支付医疗保险费用。

用社会保障卡个人账户基金违规套取现金。

刷社会保障卡办理医药机构内部会员卡。

其他违背社保政策的行为。

三、规范管理措施

规范刷卡行为。2018831日前自治州各定点医药机构生活用品、化妆品、食品、服装、奇石工艺品必须下架,逾期未下架暂停三个月定点医药机构服务协议履行,拒付当月费用,限期整改,经核查审议后,确定是否恢复履行定点服务协议。

提高药品备药率。县(市)区医药机构基本医疗保险药品目录内(含慢性病)西药、中成药备药率应分别达到95%85%以上(镇、乡场药店应分别达到75%、65%以上),低于最低要求备药率的暂停定点医药服务协议履行。

完善购药量管理。按照一般疾病7天量,最高不超过15天量;慢性疾病15天量,最高不超过30天量的原则配药。

规范经营管理。自治州定点医药机构应为工作人员依法缴纳社会保险费,未及时足额缴纳年底考核扣减相应分值。

提高服务质量。加大医疗保险政策宣传力度,加强医药业务水平,从事药品质量管理、处方调配等岗位的营业人员须经过专业培训,并经县(市)级以上药品监督管理部门考核合格后持证上岗,营业人员应对所经销药品的用途、用法、用量及注意事项比较熟悉。按《博尔塔拉蒙古自治州城镇基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议书》约定,为参保职工提供专业、及时、周到的服务。

定期抽查和暗访。各县(市)人社局、社保经办机构要定期组织检查和暗访,如再次发现摆放生活用品、化妆品、食品、服装、奇石工艺品等非医药用品,按照属地管理原则和所管辖范围即时暂停定点服务协议履行,自治州社会保险管理局要做好暂停网络和督查落实工作。

四、违规行为的处理

违反《博尔塔拉蒙古自治州城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议书》、《博尔塔拉蒙古自治州城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关规定,经办机构可根据定点医药机构违约情况,依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理。对违反医疗保险法律法规的,在追究违约责任的同时,应提请社会保险行政部门按规定做出行政处理,或移送卫生计生、食品药品监管、物价、公安等相关部门处理。

按照《社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

按照《社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

按照《社会保险法》第九十四条 :违反《社会保险法》规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

五、其他要求

自治州各定点医药机构要进一步完善管理制度,按照本通知要求认真贯彻落实。

人社系统工作人员不能直接参与定点医药机构经营。

                        

 

 

2018731

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送: 乌玛尔江·努合曼副州长

博尔塔拉自治州人力资源和社会保障局          2018731日印发