博州城乡居民医疗保险肺结核病结算管理有关问题的通知
发表时间:2018年11月07日
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博州人社字〔201874

 

州社会保险管理局,各县市人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、社会保险管理局:

为了进一步推进结核病分级诊疗和综合防治工作,按照《关于改进完善全区新时期医疗卫生有关工作的实施意见》(新政办发201862号)精神和《关于印发博州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(博州政办发2016106号)要求,现就城乡居民医疗保险肺结核病结算管理有关问题通知如下,请认真贯彻执行。

一、医疗保障范围

肺结核病(肺结核、耐多药肺结核,下同)门诊诊疗保障范围:结核病定点医院为确诊患者提供门诊确诊及随访检查项目的费用(附件)。城乡居民基本医疗保险门诊慢性病中结核病调整为门诊统筹执行。与肺结核诊疗无关的检查项目和药物,不得计入肺结核病门诊诊疗费用。

㈡肺结核病住院诊疗保障范围:肺结核病患者在结核病定点医院住院期间,临床第一诊断确诊为肺结核的诊疗服务费用。与肺结核诊疗无关的检查项目和药物,不能计入肺结核病住院诊疗费用。

二、肺结核病定点医疗机构

州、县市所发现的肺结核和疑似肺结核患者全部到指定的结核病定点医院进行诊断治疗。博州人民医院、博州蒙医医院、兵团第五师医院、博乐市中西医结合医院、精河县人民医院、温泉县人民医院、阿拉山口市人民医院、博乐市维吾尔医医院为结核病定点医院。

㈠普通肺结核病诊疗机构:各县市结核病定点医院负责辖区普通肺结核病的诊断和治疗。

㈡耐多药肺结核诊疗机构:博州人民医院。

各县市发现的疑似耐多药肺结核和疑难患者要及时转诊到博州人民医院,同时患者到博州人民医院就诊时须出具居住地结核病县级定点医院的转诊转院证明。

三、待遇标准和支付方式

肺结核病患者门诊就医所产生的符合门诊确诊及随访检查项目的费用按100%的比例支付,统筹支付限额按照基本医疗保险最高支付限额执行。

肺结核患者住院,不设起付线,符合三个目录的医疗费用,在城乡居民基本医疗保险最高支付限额以内的部分,不分医疗机构等级按实际发生额的90%支付,超出部分按地区城乡居民大病保险相关政策标准执行。

耐多药肺结核患者住院,不设起付线,符合三个目录的医疗费用,在城乡居民基本医疗保险最高支付限额以内的部分,不分医疗机构等级按100%的比例据实支付,超出部分按城乡居民大病医疗保险相关政策标准执行。

四、肺结核病保障管理

肺结核病患者住院、普通门诊就医实行定点医院管理,参保患者不得到其他医疗机构就医,由此发生的住院、普通门诊费用不纳入医保报销范围。

五、肺结核患者诊疗和管理

规范诊疗行为。各级定点医院要严格按照肺结核门诊诊疗规范和肺结核病临床路径规范开展诊断及治疗管理,不得随意增减诊疗服务项目,严格防止医疗服务不足及过度诊疗行为。

定点医院为患者提供的诊疗服务的诊疗处方、检查单要加盖公章以区分其他疾病收费,并留档备查。

按照《中国结核病防治规划实施工作指南》要求,对普通肺结核实行规范治疗;对耐多药肺结核患者严格二线抗结核药物的使用管理,杜绝二线抗结核药物临床滥用现象。

各级结核病定点医院要按照《关于印发新疆结核病分级诊疗标准(参考)的通知》(新卫医发(201670号)要求规范做好双向转诊工作。

六、落实保障职责

各定点医疗机构要根据肺结核病是特殊慢性传染病特点,创新工作方法,探索简化和优化服务流程,减少患者在诊疗过程对他人的危害,各社会保险经办机构要按照支付标准及时结算,并利用报销政策引导患者就近定点就医,防止无原则跨区域就医。

七、本通知自下发之日起实行。

 

 

 

 尔塔拉蒙古自治          尔塔拉蒙古自治 

人力资源和社会保障局        卫生和计划生育委员会  

 

2018821

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

 

肺结核门诊确诊及随访检查项目内容

一、门诊确诊肺结核患者报销的检查项目: 

痰抗酸杆菌涂片镜检3;

2痰分枝杆菌培养;

成年人拍胸部正位片一张,014岁儿童肺结核可疑症状者中结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张,胸部正位片显示异常,加拍一张侧位片5岁以下儿童需要拍片时,应慎重决定);

所有014岁儿童肺结核可疑症状者需接受结核菌素皮肤试验(PPD;

胸部CT 需与其他疾病鉴别诊断戈胸片显示不良者);

结核抗原、抗体三项检测 CD免校细胞、呼吸道九联检

支气管镜检查怀疑存在支气管结核或肿瘤者);  

肺组织活检。肺部病变标本病理学诊断为结核病变者

若患者无法留痰时需要做支气管镜协助取痰

结核感染T淋巴细胞检测T-SP0T 结核分枝杆菌分型鉴定鉴别非结核分枝杆菌、分枝杆菌菌种鉴定、结核分枝杆菌基因探针扩增直接实验MTDGene-xpert 非无菌体液分枝杆菌快速培养、结核菌药敏实验。

二、肺结核门诊随访患者报销检查项目:

确诊肺结核患者治疗过程中须提供3次痰抗酸杆菌涂片检查,即治疗第2月、5月、6复治患者为第8各检查1次。涂阳患者治疗期问满2个月痰涂片阳性的,第3个月未增加1次痰涂片检查; 3次胸部X线或CT检查,即治疗开始前检查1,治三个月后1次,治疗结束时检查1

治疗强化期每个月末,以及在治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状或其他不良反应时,应进行肝功能、肾功能等相关检查,必要时使用保肝药物

治疗1月末查血常规、尿常规、心电图等各1次,观察不良反应。

三、耐多药肺结核门诊随访患者报销的检查项目:

血常规、血沉、肝功能测定、肾功能测定、离子测定、凝血四项、CD免疫细胞

心电图、胸部CT、结核菌痰涂片3次、结核菌痰快速培养,结核分枝杆菌分型鉴定鉴别非结核分枝杆菌、分枝杆菌菌种鉴定、结核分枝杆菌基因探针扩增直接实验MTD Gene-xpert 非无菌体液分枝杆菌快速培养、结核菌药敏实验

电子支气管镜刷检、灌洗、结核菌涂片、灌洗液培养、液基细胞、脱落细胞;患者无法留取痰液时

听力检测双侧、视力检测双侧 

 

 

 

  博尔塔拉蒙古自治州人力资源和社会保障局        2018821日印发